Las guías ATLS definen la evaluación inicial mediante el ABCDE, la clasificación de hemorragias en 4 clases y el Revised Trauma Score para estratificar la gravedad. La reanimación hemostática y el ácido tranexámico en las primeras 3 horas son pilares del manejo moderno.
Revisión Primaria: ABCDE
Secuencia:
A (Airway): permeabilidad de vía aérea + inmovilización de columna cervical. Maniobra inicial: tracción mandibular o elevación del mentón. Vía aérea quirúrgica si intubación orotraqueal no es posible.
B (Breathing): ventilación y respiración. Identificar: neumotórax a tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto y lesiones traqueobronquiales.
C (Circulation): la hemorragia es la causa de muerte prevenible más importante en trauma. Evaluar estado de conciencia, color de piel y pulso. Control inicial con presión directa.
D (Deficit neurológico): nivel de conciencia (ECG), tamaño y reactividad pupilar, signos de lateralización o lesión medular.
E (Exposure/Environment): retirar toda la ropa para exploración completa, luego abrigar para prevenir hipotermia.
Cavidades de hemorragia oculta: Las 4 cavidades donde puede acumularse hemorragia mayor sin signos externos: tórax, abdomen, retroperitoneo/pelvis y fracturas de huesos largos (fémur ~1.5 L por fémur).
Reanimación y Control de Hemorragia
Reposición de volumen (ATLS última edición):
Infusión IV inicial juiciosa: 1 L en adultos, 20 ml/kg en niños (cristaloide isotónico, calentado a 37-40 °C).
La reanimación agresiva ANTES del control de la hemorragia aumenta morbimortalidad (coagulopatía dilucional).
Sin respuesta a cristaloides → transfusión eritrocitaria.
Hemoderivados de forma precoz en clase III o IV: previene la tríada letal (coagulopatía + hipotermia + acidosis).
Ácido tranexámico en las primeras 3 horas tras la lesión mejora la supervivencia.
Clasificación ATLS de hemorragias: 4 clases según % de volemia perdida:
Clase II (leve): 15-30%. Taquicardia leve, presión de pulso ↓. GU normal o ↓. Hemoderivados posibles.
Clase III (moderada): 31-40%. Taquicardia, PA ↓, Glasgow ↓. GU disminuido. Requiere transfusión.
Clase IV (grave): >40%. Taquicardia marcada, PA muy baja, Glasgow ↓. Oliguria. Requiere transfusión masiva.
Actividad eléctrica sin pulso (AESP): Las causas más frecuentes en trauma son: hipovolemia grave (principal), taponamiento cardíaco y neumotórax a tensión.
Revised Trauma Score (RTS) y Escalas
RTS — 3 parámetros (0-4 puntos c/u):
Glasgow 13-15 / PAS ≥89 / FR 10-29 → 4 puntos cada uno.
Glasgow 9-12 / PAS 76-89 / FR ≥29 → 3 puntos.
Glasgow 6-8 / PAS 50-75 / FR 6-9 → 2 puntos.
Glasgow 4-5 / PAS 1-49 / FR 1-5 → 1 punto.
Glasgow 3 / PAS 0 / FR 0 → 0 puntos.
Interpretación RTS: Rango 0-12 (mejor). RTS ≤11 = indicación de referencia a un centro especializado en trauma.
Otras escalas:
ISS (Injury Severity Score): anatómica.
TRISS: combinada — edad + ISS + RTS.
Factores de riesgo independientes para falla multiorgánica: Glasgow ≤8, exceso de base <−3, PAS <90 mmHg al ingreso, transfusión masiva, AIS cefálico o torácico ≥3.