Lupus eritematoso sistémico

enfermedad autoinmune, inflamatoria, sistémica de en la que autoanticuerpos forman inmunocomplejos patogénicos que ocasionan la destrucción de células y tejidos por depósito.

multifactorial, genética (deficiencias de los componentes del complemento C1q, C4A y B, C, gen TREX1 y HLA DR2 y DR3), hormonal, fagocitosis y eliminación de complejos inmunitarios defectuosos con pérdida de la tolerancia hacia autoantígenos intracelulares, infecciones y asociado a fármacos. Autoanticuerpos ANA 1:180, anti dsDNA (E:95%), anti Smith (E:97%)

mujeres 9:1, edad de 16 a 55 a.

pérdida de la auto tolerancia inmunológica con activación de linfocitos B con producción de autoanticuerpos que forman complejos y se depositan en vasos y tejidos activando el sistema del complemento en dichos tejidos y provocando daño tisular.

mucocutáneas

Imagen ilustrativa — Fotografía clínica de la nariz con eritema y tumefacción violácea del dorso nasal, compatible con lupus pernio (placa infiltrada de coloración rojo-violácea en zona acra). Útil para reconocer la presentación cutánea del lupus pernio en el estudio de manifestaciones dermatológicas. Pie de imagen: Actas Dermosifiliogr. 2012;103:71-3. (`image497.jpg`)

Exantema malar — lupus pernio

Imagen ilustrativa — Fotografía clínica de la piel con múltiples lesiones purpúricas (petequias y púrpura palpable) de color rojo-violáceo que no desaparecen a la digitopresión. Útil para reconocer la púrpura como manifestación cutánea de vasculitis asociada al lupus eritematoso sistémico. (`image240.jpg`)

Imagen ilustrativa — Fotografía clínica del tórax y cuello con placas eritematosas confluentes en zonas fotoexpuestas (escote, hombros y región anterior del cuello), compatible con lupus eritematoso cutáneo subagudo / exantema fotosensible. Útil para reconocer la distribución en áreas expuestas al sol del exantema lúpico. (`image150.jpg`)

Fotosensibilidad — púrpura

Los antihipertensivos son la principal categoría de fármacos responsables de desencadenar un lupus eritematoso cutáneo subagudo (34%).

Fuente: *A systematic review of drug-induced subacute cutaneous lupus erythematosus. British Journal of dermatology.*

Fotografía clínica del tórax y abdomen con placas eritematosas extensas en áreas fotoexpuestas (escote y tórax anterior), compatible con lupus eritematoso cutáneo subagudo inducido por fármacos.

Imagen ilustrativa — Fotografía clínica de la cara con múltiples placas eritematosas, algunas con escama adherente, tapones foliculares y atrofia central, distribuidas en mejilla y pabellón auricular, compatible con lupus eritematoso discoide crónico. Útil para reconocer las placas discoides cicatriciales con afectación del pabellón auricular. Pie de imagen: Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13:77-84. (`image117.jpg`)

Forma anular

Lupus discoide -C

Imagen ilustrativa — Fotografía clínica de ambas piernas con patrón reticulado eritematoso-violáceo en malla (livedo reticularis) sobre la piel. Útil para reconocer la livedo reticularis como manifestación cutánea asociada al lupus y al síndrome antifosfolipídico. (`image695.jpg`)

Imagen ilustrativa — Foto clínica del cuero cabelludo que muestra múltiples placas de alopecia cicatricial con pérdida de pelo en parches y zonas de piel lisa y brillante. Hallazgo compatible con alopecia discoide cicatricial del lupus eritematoso discoide (lupus cutáneo crónico). (`image459.jpg`)

Alopecia — livedo reticularis

Imagen ilustrativa — Foto clínica de ambas palmas que muestran eritema palmar difuso con máculas y placas eritematosas. Hallazgo cutáneo asociado a enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico. (`image672.jpg`)

Imagen ilustrativa — Foto clínica de un niño con exantema maculopapular eritematoso generalizado en cara, tronco y extremidades (barra negra sobre los ojos para anonimizar). Útil como ejemplo de erupción cutánea sistémica. (`image158.png`)

Eritema palmar — eritema generalizado

Imagen ilustrativa — Foto clínica de una extremidad inferior con exantema purpúrico/petequial confluente de aspecto reticulado y livedoide. Compatible con vasculitis cutánea o livedo reticularis en el contexto de enfermedad del tejido conectivo. (`image596.jpg`)

Imagen ilustrativa — Foto clínica de una pierna con placa eritematosa, caliente, edematosa y de bordes mal definidos en cara anterior. Hallazgo compatible con paniculitis/eritema nodoso o celulitis. (`image356.jpg`)

Paniculitis — vasculitis

Imagen ilustrativa — Foto clínica de la cavidad oral que muestra úlceras orales en el paladar duro (lesiones eritematosas con centro erosivo). Hallazgo característico (úlceras orales indoloras) de los criterios de lupus eritematoso sistémico. (`image540.jpg`)

Imagen ilustrativa — Foto clínica del dorso de la mano y los dedos con patrón reticulado violáceo-eritematoso: livedo reticularis, hallazgo cutáneo asociado a lupus eritematoso sistémico y al síndrome antifosfolípido. (`image304.jpg`)

Úlceras orales y nasales indoloras — lupus sabañón -C

Placas purpúricas dolorosas localizadas

En zonas acras expuestas al frío

Imagen ilustrativa — Foto clínica del brazo con lesiones cutáneas atróficas, deprimidas y cicatriciales de borde violáceo, compatibles con paniculitis lúpica (lupus profundo): la inflamación del tejido celular subcutáneo deja áreas de lipoatrofia residual. (`image201.jpg`)

Imagen ilustrativa — Foto clínica de varios dedos mostrando finas estrías lineales oscuras (rojo-pardas a negras) en el lecho ungueal distal: hemorragias en astilla, hallazgo asociado a vasculitis, endocarditis infecciosa y lupus eritematoso sistémico. (`image246.jpg`)

Hemorragia en astilla — paniculitis lúpica -C

Aparato musculoesquelético: 90% al inicio de la enfermedad

Artralgias simétricas con rigidez matutina, artritis oligo o poliarticular intermitente, tenosinovitis, miositis, necrosis aséptica.

Artropatía deformante no erosiva o de Jaccoud (10 a 35%) es una condición capsular y periarticular las manos, secundaria a la laxitud de la cápsula, tendones y ligamentos que a su vez ocasionan inestabilidad de la articulación, con desviación cubital reductible metacarpofalángicas asociado a hiperextensión de las interfalángicas proximales, ocasiona nulo o poco dolor y se conserva funcionalidad.

Imagen ilustrativa — Foto clínica del dorso de ambas manos apoyadas sobre una superficie clara, sin lesiones evidentes; sirve como imagen de referencia comparativa de las manos. (`image167.jpg`)

Imagen ilustrativa — Radiografía posteroanterior de ambas manos en flexión, mostrando alteraciones articulares: útil para valorar artropatía (reducción del espacio articular, deformidades y desviaciones de los dedos) en el estudio de artritis asociada a enfermedades reumatológicas. (`image570.jpg`)

Si el proceso inflamatorio se localiza en las pequeñas articulaciones de las manos y este no es controlado, puede observarse rigidez de las mismas debido a la fibrosis de la cápsula articular y de los ligamentos afectos.

Se puede presentar artritis deformante simétrica erosiva con manifestaciones articulares similares a la artritis reumatoide además de síntomas de LES más leves, las erosiones pueden ser secundarias a la sinovitis destructiva, fricción con tendones inflamados y a las fuerzas mecánicas alteradas resultantes de la subluxación y artritis no deformante.

Las roturas tendinosas, laxitud ligamentosa, aparición de nódulos subcutáneos, mialgias y necrosis ósea aséptica.

Manifestaciones hematológicas: 50%

Puede presentarse pancitopenia, pero la leucopenia y linfopenia son características.

Anemia normocítica, normocrómica y con elevados niveles de ferritina.

Anemia hemolítica mediada por IgG. Coombs+

Trombopenia por Ac. + anemia hemolítica = síndrome de Evans

Aparato digestivo: 50%

Peritonitis aséptica, vasculitis con perforación o hemorragia, enteropatía, pancreatitis, pseudoquiste pancreático, hepatomegalia y alteraciones de las funciones hepáticas.

Aparato cardiovascular:

Pericarditis (25 al 40%), miocarditis, enfermedad coronaria y endocarditis de Liebman-Sack (Ac anticardiolipina).

Aparato urinario: 30 50%

Hematuria, cistitis, presencia de cilindros urinarios, piuria, proteinuria = síndrome nefrótico, hipertensión arterial, insuficiencia renal.

Etiquetas del esquema del glomérulo renal:

Esquema anatómico del corpúsculo renal (glomérulo) con sus estructuras rotuladas; útil para el estudio de la nefritis lúpica y la histología del filtro glomerular.

Hematuria y proteinuria, HA, síndrome nefrótico y elevación de la creatinina.

Basado en los hallazgos mediante la microscopía con luz, la clasificación de la International Society of Nephrology and Renal Pathology Society de nefritis lúpica reconoce 6 clases morfológicas de afectación renal: mínima mesangial (clase 1), mesangial proliferativa (clase 2), focal (clase 3), difusa (clase 4), membranoso (clase 5) y esclerosante avanzado (clase 6).

En las dos primeras clases, la participación es restringida al mesangio, con la clase 1 que no tiene características proliferativas y clase 2 con proliferación mesangial. La clase 3 y la clase 4 se caracterizan por hipercelularidad endocapilar, con o sin semilunas, necrosis, microtrombos inmunes y asas de alambre, y neutrófilos en las asas capilares, pero se distinguen entre sí por la extensión de la afectación glomerular por cualquiera de los hallazgos antes mencionados (<50% de los glomérulos para clase 3 y ≥50% de los glomérulos para clase 4). La clase 5 se define por una nefropatía membranosa, ya sea como un hallazgo aislado o en coexistencia con nefritis lúpica de clase 3 o 4. Clase 6 muestra extensos cambios crónicos, con más del 90% de glomérulos sometidos a esclerosis global.

Pleuritis (50%) uni o bilateral, neumonitis aguda y crónica, neumopatía intersticial, pulmón encogido, hemorragia e hipertensión pulmonar asociado a Raynaud y Ac anti RNP.

50%

Trastornos cognitivos, psiquiátricos y confusionales: déficit de memoria con dificultad de comprensión y de la capacidad de abstracción, afasia, apraxia y cambios de personalidad. Psicosis lúpica. Estado confusional agudo o síndrome orgánico cerebral que puede llegar al coma.

Síndromes neurológicos focales: cefalea y migrañas (40%), crisis comiciales (10 al 20%), ACV, mielitis transversa, Guillain-Barré y corea = anticoagulante lúpico.

Síndromes neurológicos: polineuropatía sensitivo-motora, mononeuritis múltiple estación de pares craneales.

Puede presentarse pleocitosis y proteinorraquia 30%.

Neurolupus = anticuerpos antineuronales 75%

Psicosis y depresión = anti P ribosomales

4 de 17 SLICC 2012

anti Sm

Frecuente: ANA

Nefritis comprobada por biopsia compatible con LES en presencia de ANA o anticuerpos anti-dsDNA

Infografía de los criterios SLICC para lupus eritematoso sistémico (LES); acompañada de una fotografía clínica de un rostro con eritema malar (rash en alas de mariposa) típico del LES.

Deficiencia de complemento: C1q (94%), C1r/C1s (57%), C4 (75%) y C2 (10%)

Durante los brotes de actividad del LES se activa el sistema del complemento, lo que da lugar a déficits parciales por consumo de sus elementos durante los episodios de actividad y por alteraciones en el aclaramiento de los inmunocomplejos o cambios en los sistemas de regulación de las células apoptóticas y/o de las citoquinas.

Inmunofluorescencia indirecta: ANA autoinmunes, tres tipos: patrón homogéneo o difuso es un patrón producido por anticuerpos dirigidos contra las histonas, periférico, producido por anti DNA cuyos antígenos pueden ser a) anti-DNA nativo, relacionado con la estructura doble hélice del DNA, considerados los más específicos del LES; b) anti-DNA bicatenario que se dirige contra el esqueleto del DNA c) DNA monocatenario, desnaturalizado, que reaccionan contra las bases de los ácidos nucleicos., y moteado o granular es un patrón de los anticuerpos contra la ribonucleoproteína, entre otros.

Estos anticuerpos forman inmunocomplejos que se depositan en el glomérulo renal. Estos inmunocomplejos activan la vía clásica del complemento y causan daño tisular, lo cual lleva a nefritis lúpica.

Índice SLEDAI para categorizar la actividad del lupus en cada visita: leve <6 pntos, moderado 7-12 pntos y grave >12 pntos.

Deben evitarse las vacunas de virus atenuados.

Fiebre, astenia incapacitante, artralgia y malestar general.

Rash cutáneo, fotosensibilidad, alopecia, fenómeno de Raynaud, manifestaciones cardiopulmonares, renales, cefalea, psicosis y cambios de humor.

Anticuerpos antitiroideos también se presentan.

preeclampsia hasta el 7.6%; abortos 16%, pretérmino 39%, óbitos 3.6%, RCIU 12.7%

Anti dsDNA: complicaciones renales

Anti cardiolipina: trombóticos

Toda paciente debe ser revisada por reumatólogo cada 4 a 6 sem y GyO cada 4 sem hasta la 20 SDG y luego cada 2 sem hasta la 28 y después de forma semanal y se debe solicitar Ac anti Ro, anti La, anti Sm, anti dsDNA y anticardiolipina, así como complemento C3-C4-CH50.

Agudo: AINE (evita en el 3er tri) + prednisona a dosis de baja

Puede adicionarse ASS para disminuir riesgo de preeclampsia 150mg/día a partir de la sem 12-16SDG hasta la 36%

Sospecha en pacientes sin historia previa que desarrolle ANA y al menos un síntoma característico meses o años tras el inicio de un fármaco y resolución tras la retirada del mismo.