enfermedad inflamatoria autoinmune crónica y sistémica caracterizada por afectar articulaciones sinoviales de forma simétrica y progresiva.
Definición
enfermedad inflamatoria autoinmune crónica y sistémica caracterizada por afectar articulaciones sinoviales de forma simétrica y progresiva.
Etiología
autoinmune
Epidemiología
prevalencia mundial de -5-1% en Yucatán >2%, predominantemente en mujeres 3:1 en la cuarta a la quinta década de la vida. FR: haplotipo HLA DRB1, tabaquismo, cambios en microbioma oral, pulmonar, intestinal, exposición a alérgenos y virus (Epstein-Barr)
Criterios o escalas o clasificaciones
Cuadro 5. Criterios EULAR/ACR de remisión clínica de la RA / Cuadro 6. Criterios revisados por el ACR para la clasificación del estado funcional en AR
Cuadro 5. Criterios EULAR/ACR de remisión clínica de la RA (deben cumplirse todos)
Imprescindible
≤1 articulación dolorosa
≤1 articulación inflamada
PCR ≤1 mg/dl
Valoración de actividad por el paciente ≤1 (en una escala de 0-10)
Definición basada en un SDAI ≤3.3
Cuadro 6. Criterios revisados por el ACR para la clasificación del estado funcional en AR
Clase funcional
Definición
I
Capacidad completa para realizar las actividades de la vida diaria, que incluyen actividades de autocuidado, no vocacionales y vocacionales.
II
Puede realizar las actividades usuales de autocuidado y no vocacionales, pero con limitaciones en las actividades vocacionales.
III
Puede realizar las actividades de autocuidado, pero tiene limitaciones en las actividades no vocacionales y vocacionales.
IV
Tiene limitaciones para realizar las actividades usuales de autocuidado, no vocacionales y vocacionales.
Patogenia
reacción de hipersensibilidad III
Pérdida de la tolerancia inmunológica en pacientes genéticamente predispuestos. La enzima peptidil arginina deiminasa media la citrulinación de proteínas estructurales, creando neoantígenos que reconoce el sistema inmune, desencadenando la producción de anticuerpos anti proteínas citrulinadas ACPA, dando como resultado la hiperplasia de sinoviocitos, infiltrados inflamatorios articulares con la activación de los osteoclastos y la destrucción de metaloproteinasas de matriz.
Clínica
artralgias, sinovitis de articulaciones pequeñas que progresa a poliartritis simétrica con rigidez matutina >30 min, tenosinovitis de tendones flexores de la mano con disminución de arcos de movimiento, fatiga, anorexia, pérdida de peso y en sus formas crónicas con desviación radial de la muñeca y ulnar de los dedos (deformidad en Z), subluxación palmar de las falanges proximales, deformidad del cuello de cisne o del botonero, mielopatía y disfunción neurológica por afectación atlantoaxoidea 10%, eversión del talón, subluxación plantar, pudiendo encontrarse manifestaciones extraarticulares como nódulos subcutáneos, anemia, linfoadenopatías, enfermedad pulmonar intersticial, vasculitis, serositis, glomerulonefritis, neuropatías, afección ocular, amiloidosis, síndrome de Felty, afecciones cardiovasculares con pericarditis e insuficiencia mitral como la valvulopatía más frecuente y osteoporosis por corticosteroide.
ARTRITIS REUMATÓIDE.
Deformidades digitales en artritis reumatoide
Imprescindible
Articulación
Cuello de cisne
Botonera
IF proximal
Hiperextensión
Flexión
IF distal
Flexión
Hiperextensión
Esquema
Dibujo de una mano que ilustra las deformidades digitales típicas de la artritis reumatoide: deformidad en botonera (resaltada en azul) y deformidad en cuello de cisne (resaltada en naranja).
Factores para enfermedad persistente y erosiva: rigidez matutina >1 hr, artritis de >3 articulaciones, FR y ACPA, evidencia radiológica de erosiones óseas en manos y pies.
Específico
anti CPP
Más frecuente
Imprescindible
factor reumatoide (FR) (70% lo presentan +) S:70% y E80% puede elevar hasta posterior a 1A
La seropositividad a ACPA o FR confiere mal pronóstico y mayor progresión estructural.
Cuadro 3. Criterios EULAR/ACR de clasificación de la AR
Presencia confirmada de sinovitis en ≥1 articulación sin una explicación alternativa, con 6-10 puntos tras la evaluación de 4 dominios.
Imprescindible
Dominio
Puntaje
**Número y lugar de afectación articular**
**0-5**
Sólo 1 articulación grande
0
Dos a 10 articulaciones grandes
1
Una a 3 articulaciones pequeñas
2
Cuatro a 10 articulaciones pequeñas
3
Once o más articulaciones, incluyendo al menos 1 articulación pequeña
5
**Anormalidades serológicas**
**0-3**
Negatividad de FR y anti-PCC
0
Positividad baja de FR o anti-PCC
2
Positividad alta de FR o anti-PCC
3
**Elevación de los reactantes de fase aguda**
**0-1**
VSG y PCR normales
0
Elevación de VSG o PCR
1
**Duración de la sintomatología**
**0-1**
Síntomas presentes por <6 semanas
0
Síntomas presentes por 6 semanas o más
1
Cuadro 4. Categorías de actividad de la RA
Imprescindible
Categoría
Puntaje DAS28
Puntaje SDAI
Remisión
<2.4
<3.3
Actividad baja
<3.6
<11
Actividad moderada
3.2-5.1
11-26
Actividad alta
>5.1
>26
DX
>6 puntos
Tratamiento
treat to target que implica evaluaciones frecuentes + ajuste terapéutico para alcanzar remisión por DAS28 (<2.4)
Cuadro 5. Criterios EULAR/ACR de remisión clínica de la RA / Cuadro 6. Criterios revisados por el ACR para la clasificación del estado funcional en AR
Cuadro 5. Criterios EULAR/ACR de remisión clínica de la RA (deben cumplirse todos)
Imprescindible
≤1 articulación dolorosa
≤1 articulación inflamada
PCR ≤1 mg/dl
Valoración de actividad por el paciente ≤1 (en una escala de 0-10)
Definición basada en un SDAI ≤3.3
Cuadro 6. Criterios revisados por el ACR para la clasificación del estado funcional en AR
Clase funcional
Definición
I
Capacidad completa para realizar las actividades de la vida diaria, que incluyen actividades de autocuidado, no vocacionales y vocacionales.
II
Puede realizar las actividades usuales de autocuidado y no vocacionales, pero con limitaciones en las actividades vocacionales.
III
Puede realizar las actividades de autocuidado, pero tiene limitaciones en las actividades no vocacionales y vocacionales.
IV
Tiene limitaciones para realizar las actividades usuales de autocuidado, no vocacionales y vocacionales.
Imprescindible
Metotrexato como modificador de la enfermedad oral y de sostén a <15 mg/sem + corticosteroide <10 mg/día y en caso de intolerancia o contraindicación sulfazalazina 500 mg día incrementando 500 cada semana hasta 2 gr/día o max 3 gr + celecoxib por 3M
Terapia biológica ante fracaso terapéutico con TNFalfa (adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab, golimumab) IL6 (tocilizumab, sarilumab) o IJAK (tofacitinib, baricitinib o upatacitinib).
Terapia triple: MTX+hidroxicloroquina+sulfasalazina en pacientes con mal pronóstico y de moderada a alta actividad
Categoría
Definición original
Nueva definición propuesta
DAS
Remisión
<1,6
Actividad baja
<2,4
Actividad moderada
2,4 < DAS <3,7
Actividad alta
>3,7
DAS28
Remisión
<2,6
<2,4
Actividad baja
<3,2
<3,6
Actividad moderada
3,2 < DAS28 <5,1
3,6 < DAS28 <5,5
Actividad alta
>5,1
>5,5
SDAI
Remisión
<5
<3,3
Actividad baja
<20
<11
Actividad moderada
20 < SDAI < 40
11 < SDAI < 26
Actividad alta
>40
>26
Incremento 4x del riesgo de linfoma
R
Se debe sospechar amiloidosis secundaria en los pacientes con artritis reumatoide que desarrollen proteinuria, insuficiencia renal, síntomas gastrointestinales, miocardiopatía y/o hepatomegalia, y en aquellos en los que coexista elevación de reactantes de fase aguda con escasa actividad clínica.
