Lesión renal aguda

síndrome caracterizado por disminución brusca de la función renal, provocando incapacidad para eliminar productos nitrogenados, alteraciones hidroelectrolíticas y trastornos del equilibrio ácido-base.

Definición

Imprescindible

Elevación de >.3 mg/dL sobre el nivel basal de creatinina sérica en 48 hrs o >1.5 veces en 7 días o producción de orina <.5 mL/kg/hora por >6 hrs.

Etiología

Imprescindible

Prerrenal 70%: depleción de volumen, disminución en la perfusión renal
Renal 40%: nefrotoxicidad, glomerulonefritis o vasculitis
Postrenal 10%: HPP, litiasis, neoplasias

Epidemiología

FR: pacientes hospitalizados 5%, UCI 30%,

Cuadro 3. Clasificación KDIGO de lesión renal aguda

Grados de severidad

Imprescindible

Grado	Criterios (cualquiera de los siguientes)
KDIGO 1	- Elevación de creatinina ≥0.3 mg/dl.<br>- Elevación de creatinina 1.5-1.9 veces de la basal.<br>- Producción de orina <0.5 ml/Kg/hora por 6-12 horas.
KDIGO 2	- Elevación de creatinina 2-2.9 veces de la basal.<br>- Producción de orina <0.5 ml/Kg/hora por 12-24 horas.
KDIGO 3	- Elevación de creatinina ≥3 veces de la basal.<br>- Elevación de creatinina ≥4 mg/dl.<br>- En <18 años, disminución de la TFGe <35 ml/min/1.73m².<br>- Producción de orina <0.3 ml/Kg/hora por ≥24 horas o anuria por ≥12 horas.<br>- Inicio de terapia de reemplazo renal.

El daño renal puede clasificarse en:

No oligúrico: >400 mL/día
Oligúrico 100-400 mL/día
Anúrico <100 mL/día

Clínica

Imprescindible

Prerrenal: oliguria, elevación BUN/creatinina >20, sedimento urinario normal. Osmolaridad urinaria >350 mOsm/L, sodio urinario <20, FENa <1%.

Imprescindible

Renal: gasto urinario conservado, BUN/creatinina <20, sedimento urinario con cilindros granulosos o hemáticos, hematuria, proteinuria, osmolaridad urinaria <350 mOsm/L, sodio urinario >30, FENa 2%

Obstructiva: dolor abdominal, hematuria.

CUADRO 4. ÍNDICES URINARIOS

Tabla comparativa de los índices urinarios en la lesión renal aguda según su origen (prerrenal, parenquimatosa/intrínseca, obstructiva).

Encabezados de columna: PARÁMETRO | PRERRENAL (Riñón sano, hipoperfusión) | PARENQUIMATOSA (Daño tubular, ej. NTA) | OBSTRUCTIVA (Obstrucción urinaria)

Imprescindible

Parámetro	Prerrenal (riñón sano, hipoperfusión)	Parenquimatosa (daño tubular, ej. NTA)	Obstructiva (obstrucción urinaria)
Osmolalidad urinaria	> 400 mOsm/kg — El riñón sano concentra la orina por acción de la ADH.	< 350 mOsm/kg — El túbulo dañado no puede concentrar la orina.	300-400 mOsm/kg — Variable según tiempo y grado de obstrucción.
Sodio urinario (mEq/L)	< 20 — Se activa SRAA → el riñón retiene sodio para conservar volumen.	> 40 — El túbulo lesionado no reabsorbe sodio → se pierde en orina.	Variable — Puede ser bajo (fases tempranas) y alto si hay daño tubular.
Relación urea urinaria / urea plasmática	> 10 — Se reabsorbe agua → orina más concentrada en urea.	< 10 — Menor capacidad de concentrar por daño tubular.	Variable según el grado y tiempo de obstrucción.
Relación creatinina urinaria / creatinina plasmática	> 40 — La reabsorción de agua concentra la creatinina en orina.	< 20 — La orina no se concentra por daño tubular.	< 15 — Variable según el grado y tiempo de obstrucción.
Índice de falla renal (RFI)	< 1 — Refleja reabsorción eficiente de sodio.	> 2.5 — Indica incapacidad tubular para reabsorber sodio.	Variable — Puede ser bajo al inicio y alto si hay daño tubular.
FeNa (Fracción excretada de sodio)	< 1% — Excreta menos del 1% del sodio filtrado (el riñón lo retiene).	> 2% — Excreta más del 2% del sodio filtrado (no se retiene).	Variable — Puede ser baja inicialmente y más alta después.

EXPLICACIÓN GENERAL:

PRERRENAL: el riñón está sano, pero recibe poca perfusión. Activa mecanismos (ADH, SRAA) para AHORRAR agua y sodio → orina concentrada, bajo sodio urinario, FeNa < 1%.
PARENQUIMATOSA: el túbulo está dañado (ej. NTA). Pierde la capacidad de reabsorber sodio y de concentrar → orina diluida, sodio urinario alto, FeNa > 2%.
OBSTRUCTIVA: los hallazgos son variables porque dependen del tiempo de evolución y del grado de obstrucción. Al inicio se parece a prerrenal; si hay daño tubular, se parece a parenquimatosa.

FeNa (Fracción excretada de sodio) = (Na urinario × Cr plasmática) / (Na plasmática × Cr urinaria) × 100

Imprescindible

< 1%: el riñón está ahorrando sodio → prerrenal.
> 2%: el túbulo no reabsorbe sodio → parenquimatosa.

Índice de Falla Renal (RFI) = Na urinario / (Cr urinaria / Cr plasmática)

< 1: compatible con prerrenal.
> 2.5: compatible con daño tubular (intrínseco).

¿POR QUÉ EN LA OBSTRUCCIÓN SON VARIABLES? En una obstrucción temprana, el riñón aún funciona y pueden retener sodio, por lo que los valores se parecen a los de una prerrenal. Conforme la obstrucción persiste, aparece daño tubular y los valores se asemejan a una lesión parenquimatosa.

PERLA ENARM — La forma más fácil de memorizarlo es pensar:

PRERRENAL = "el riñón puede AHORRAR": ahorra sodio y agua → Na urinario bajo (< 20), FeNa < 1%, orina concentrada (> 400), creatinina urinaria alta.
PARENQUIMATOSA = "el riñón ya no puede AHORRAR": pierde sodio y no concentra la orina → Na urinario alto (> 40), FeNa > 2%, osmolalidad baja (< 350), creatinina urinaria baja en relación con la plasmática.

Mnemotecnia: "PRE = PRESERVA"

Diagnóstico

estimar tasa de filtrado glomerular con MDRD

USG renal —-> gammagrafía MAG3 en caso de ser "normal"

TC con contraste en sospecha de patología obstructiva y sin contraste en sospecha de lito

USG Doppler si sospechamos necrosis tubular aguda

Tratamiento

Identificar y corregir la causa
Optimizar volemia
Suspender nefrotóxicos
Diálisis de urgencia:

Indicaciones de diálisis urgente (regla mnemotécnica AEIOU) en la lesión renal aguda:

Imprescindible

	Indicación	Descripción
A	Acidosis	Acidosis metabólica (pH < 7.1) refractaria a tratamiento.
E	Electrolitos	Hiperkalemia severa (> 6.5 mEq/L) y/o acompañada de cambios electrocardiográficos.
I	Intoxicación	Ingesta de tóxicos: Alcohol, Salicilatos, Drogas dializables.
O	Overload	Sobrecarga de volumen refractaria a tratamiento (Edema Agudo de Pulmón).
U	Uremia	Uremia > 200 mg/dl y/o Síndrome Urémico (Encefalopatía, Pericarditis, Convulsiones, Disfunción plaquetaria).

Complicaciones

Seguimiento a 5a por riesgo de HAS, hiperfiltración renal, microalbuminuria.

Pediatría: